Heute stolperte ich über einen Artikel, in dem beklagt wird, dass offenbar viele Operationen heute eher aus betriebswirtschaftlichen denn aus medizinischen Gründen durchgeführt werden: Sie rechnen sich für das Krankenhaus. Moralisch wird dann in dem Artikel noch auf die bösen Ärzte und Krankenhausleitungen geschimpft.
Ich finde sowas immer ein bisschen daneben, denn man kann politische Fragen nicht mit moralischen Kategorien lösen. Wir haben in den vergangenen Jahrzehnten Rahmenbedingungen geschaffen, die konsequent von den im „Gesundheitsbetrieb“ Tätigen betriebswirtschaftliches Verhalten einfordern – also warum sich nun wundern, wenn sie sich auch tatsächlich so verhalten?
Schon vor vielen Jahren hat mir eine befreundete Krankenschwester von dieser Entwicklung erzählt: Zuerst sei die „medizinische Indikation“ (Behandlungen werden aus medizinischen Gründen angeordnet) durch eine „juristische Indikation“ abgelöst worden (Behandlungen werden angeordnet vor dem Hintergrund, ob Patientinnen Regressforderungen stellen können) – was bereits eine Folge der „Verrechtlichung“ der Beziehung Ärztin/Patient war. Medizinisch sinnvolle, aber vielleicht nicht hundertprozentig sichere Behandlungen wurden, so schilderte sie es, nicht vorgenommen aus Angst vor Schadensersatzansprüchen. Und heute würde eben mehr und mehr die „ökonomische Indikation“ Oberhand gewinnen, Behandlungen also danach angeordnet, ob man damit Gewinn machen kann, ob sie sich „rechnen“ oder nicht.
Aus diesen Gründen ist die medizinische Versorgung der Menschen sehr viel teurer und sehr viel schlechter als sie aufgrund der vorhandenen Ressourcen sein müsste. Was aber wäre die Lösung?
Ganz sicher keine Lösung ist es, darauf zu setzen, dass sich die Beteiligten aufgrund ihrer „Moral“ (oder ihres ärztlichen Ethos) gegen die Rahmenbedingungen stellen, dass sie also für die „gute Sache“ das medizinisch Richtige tun, auch auf die Gefahr hin, Ärger mit der Krankenhausleitung bekommen oder weniger zu Geld verdienen.
Ich will gar nicht ausschließen, dass es solche moralisch handelnden Ärztinnen oder Krankenpfleger gibt, wahrscheinlich sogar mehr als wir glauben. Dass unser in sich komplett unsinniges „Gesundheitssystem“ noch nicht zusammengekracht ist, liegt vermutlich genau daran: dass sehr viele dort Beschäftigte sich gerade nicht seiner Logik unterwerfen, sondern in der Tat andere – moralische – Maßstäbe anlegen.
Es war ja von Anfang an das Prinzip des Kapitalismus, darauf zu bauen, dass die Hälfte der Menschen (historisch: die Frauen) sich gerade nicht kapitalistisch verhalten, sondern „selbstlos“ für andere (Mann und Kinder) sorgen – nachzulesen ist das schon in Hegels Rechtsphilosophie und feministisch analysiert dann von Carol Pateman in ihrer Studie „Der Geschlechtervertrag“.
Der Geschlechtervertrag ist inzwischen von Seiten der Frauen aufgekündigt worden. Deshalb ist es heute notwendig, strukturell andere Rahmenbedingungen zu schaffen, in denen die Fürsorgearbeit sichergestellt ist, ohne auf die Gratisarbeit von „selbstlosen“ Ehefrauen und Müttern zu spekulieren. Und analog wäre es auch notwendig, das Gesundheitssystem neu zu organisieren, sodass seine Rahmenbedingungen den Erfordernissen dessen, worum es dort geht, angemessen sind und sich nicht auf die „Selbstlosigkeit“ des medizinischen Personals verlassen.
Meine These ist Folgende: Die „Verbetriebswirtschaftlichung“ von gesellschaftlichen Beziehungen und Arbeitsbereichen hat überall da nicht funktioniert (oder nur mit sehr, sehr negativen Begleiterscheinungen), wo es sich im Kern um Beziehungen der Ungleichheit handelt. Neben der Familie (Beziehung Erwachsene – Kinder) und der Medizin (Beziehung Arzt – Patient) ist das vor allem auch die Bildung (Beziehung Lehrer/Professorin – Schüler/Studentin).
Der „Markt“ geht nämlich grundsätzlich davon aus, dass die Beziehungen, die hier zu ordnen sind, Beziehungen unter Gleichen sind. Deshalb greift hier auch das Ordnungssystem „gleiche Rechte“ oder Berechnungen wie „Betriebswirtschaft“ – oder es würde zumindest greifen, wenn es denn wirklich angewendet würde. Ein leistungsunabhängiges Grundeinkommen wäre zum Beispiel eine Möglichkeit, mehr „Gleichheit“ in den Zugangsbedingungen zum Markt herzustellen.
Bei Beziehungen der Ungleichheit funktioniert dieser ganze Denkansatz aber schon von der Struktur her nicht: Ärztin und Patientin, Mutter und Kind, Professor und Student sind nicht nur faktisch (also quasi zufällig) ungleich, wie es bei zwei „Marktteilnehmern“ der Fall ist, sondern ihre Beziehung existiert überhaupt nur auf der Grundlage ihrer Ungleichheit. Professorin, Arzt, Mutter wird man nur, weil man im Vergleich zum Gegenüber – Student, Patientin, Kind – ein „Mehr“ hat, weil man mehr weiß, mehr kann.
Es ist deshalb prinzipiell Quatsch, ihr Verhältnis als das einer „Dienstleistung“ (also unter Marktlogik) zu beschreiben, und es ist deshalb auch prinzipiell Quatsch, die auf Märkten sinnvollen Regularien (Betriebswirtschaft) auf diese Beziehungen anzuwenden.
Augenfällige Beispiele sind etwa die ganzen von den Krankenkassen nicht bezahlten ärztlichen Zusatzleistungen: Wie soll eine Patientin beurteilen, welche davon sinnvoll sind oder nicht? Wenn sie der Ärztin nicht glauben kann, weil diese ein ökonomisches Interesse hat? Entweder hat sie genug Geld, einfach alles „einzukaufen“, oder sie ist gebildet genug, ihr vermutlich knappes Budget möglichst effektiv einzusetzen. Verloren haben diejenigen, die wenig Geld und wenig Bildung haben, denn sie werden ihr ohnehin geringes persönliches „Gesundheitsbudget“ am ehesten für unsinnige Untersuchungen verschwenden. Die Verbetriebswirtschaftlichung beschädigt hier ganz direkt das Autoritäts- und Vertrauensverhältnis.
Auch Beurteilungen der „Dienstleistungsqualität“ (im Sinne von: Patientinnen bewerten ihre Ärzte, Studenten ihre Profs) sind zwiespältig. Sicher kann man einiges daraus erfahren, aber die Gefahr ist groß, dass öfter mal schlechte Noten gegeben werden, weil das Urteil der jeweiligen Autoritätsperson nicht gefällt. Also wenn die Professorin für eine schlechte Arbeit eben auch eine schlechte Note erteilt – aber genau dies ist nun mal ihr Job. Autoritätsbeziehungen sind gerade davon gekennzeichnet, dass man auf das Urteil einer anderen Person, die „mehr“ weiß, vertraut. Und zwar gerade auch dann, wenn es einem nicht gefällt.
Das alte Ordnungsprinzip solcher Beziehungen der Ungleichheit war patriarchal: Der Vater als strukturierendes „Oberhaupt“ der Familie, der Arzt als „Halbgott in Weiß“, der Professor als Hüter des kodifizierten Wissens. Dieses Ordnungsprinzip gilt heute zum Glück nicht mehr. Aber damit ist das Problem eben – wie beim Ende des Patriarchats generell – leider nicht gelöst, sondern die Schwierigkeiten, die Unordnung, das Kuddelmuddel treten erst umso deutlicher hervor.
Luisa Muraro hat einmal gesagt, die Probleme der Zukunft werden nicht von denen gelöst, die die schönsten Gleichheitskonzepte haben, sondern von denen, die Wege finden, wie man mit der Ungleichheit umgehen kann. Und sie hat Recht. Wie organisieren wir Beziehungen zwischen Ungleichen, die für unser Überleben notwendig sind, so, dass niemand zu Schaden kommt?
Aus Liebe zur Freiheit 
Die Ungleichheit wird mit Geld organisiert. Insofern ist das Arzt-Patient-Verhältnis freilich mit zwei anderen Markteilnehmern vergleichbar.
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@rené – Versteh ich nicht. Die Ungleichheit zwischen Arzt und Patient hat nichts mit Geld zu tun, sondern damit, dass der eine krank ist und der andere womöglich weiß, was man da tun kann.
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Sehr einleuchtend für mich! Besonders die letzte, eigentliche Frage und die weiterführenden Links werden mich ein Weilchen beschäftigen. 🙂
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Ganz basal funktioniert doch der Markt mit Ungleichheit und Geld als Medium. Der Elektriker hat ein Wissen und Können, das ich nicht habe, ich habe dafür Geld (das ich wiederum mit eigenem vorteiligem Wissen & Können erworben habe), womit ich ihn bezahle.
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Mal wieder überhaupt nicht einleuchtend für mich – der Markt wird nicht dadurch hergestellt, dass Gleiche miteinander in Beziehung, sondern dadurch, dass Unterschiedliche miteinander in Konkurrenz treten.
Als Patient, Student, sogar auch als Kind, muss ich daher gar nicht gleich mit dem Arzt, dem Professor oder der Mutter sein. Es reicht, dass ich ihre Erfolge mit denen anderer Ärzte, Professoren und Erziehungsberechtigten vergleichen kann.
Im Zweifel kann ich also den Arzt wechseln, zu einem Professor gehen, dessen Habilitanden häufiger Professoren werden, oder aber gegen die unfähige Mutter Hilfe vom Jugendamt erhalten.
Der Halbgott in Weiss, der Professor als „Hüter des Wissens“ und die Mutter als personifizierte Allmacht über Kinder haben in einer demokratischen Gesellschaft glücklicherweise ausgedient.
Selbst in der Beziehung eines Händlers zu seinem Käufer gibt es übrigens das Element der Ungleichheit – der Händler weiss einen Artikel zu besorgen, der Käufer muss sich an den Händler wenden. Niemand wird deswegen behaupten, die Beziehung liesse sich nicht durch den Markt organisieren.
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@Andreas: Es geht, wie ich glaube, um keine ‚generelle Ungleichheit‘ im Sinne von ‚jeder hat andere Skills, die er vermarkten kann‘ sondern um eine speziell auf das jeweilige Abhängigkeitsverhältnis bezogene Ungleichheit – was ja logisch ist, sonst wäre es keine Abhängigkeit.
Es wäre ja auch durchaus alles so, wie du es sagst, dass der Markt eine regelnde Wirkung hätte – wenn, ja, wenn jeder in der Bevölkerung die Zeit und die finanziellen Mittel hätte, solange nach einem Arzt oder der Bildungseinrichtung / Erziehungsperson / Bildungsbetreuer / Nahverkehr etc. etc. zu suchen, bis dem jeweiligen Bedürfnis angemessen begegnet wird (deshalb hat Antje ja auch das Leistungsunabhängige Grundeinkommen ins Spiel gebracht).
Es ist eben nicht mit einem ‚Käufermarkt‘ zu vergleichen, wo mir zig Anbieter die Bude einrennen und ich mir in Ruhe den mir günstigsten aussuchen kann, sondern im Gegenteil: Wir haben überfüllte Universitäten, Kitas und Schulen, überfüllte Wartezimmer und -listen, überfüllte, schlecht gewartete Bahnen und Bussen, etc. etc. – Studenten, Patienten, junge Eltern, Kinder – allesamt sind in den meisten Fällen Bittsteller, keine ‚Kunden‘. Der Markt regelt hier mal gar nichts – jedenfalls nicht im Sinne der ‚Verbraucher‘.
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@rené – Die Ungleichheit ist in beiden Fällen nicht dieselbe. Natürlich haben auch zwei Marktteilnehmer Unterschiedliches, aber sie können das tauschen (vermittelt über ein abstraktes Tauschmittel namens Geld). Die Ungleichheit, die ich in dem Post hier meine, ist hingegen nicht eine von „ich habe dieses/du hast etwas anderes“, sondern eine von „mehr/weniger“. Ganz offensichtlich ist das ja beim Verhältnis Kind/Eltern: Das Kind hat nichts zum Eintauschen. Analog aber auch bei Kranke/Arzt oder Studierende/Prof. Daher muss diese Beziehung einer anderen Logik folgen als der des Marktes.
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Danke Antje für den letzten Kommentar, der den Text noch mal konkretisiert hat.
Ich würde aber dennoch die Beispiele anders schneiden, denn den Lehrerin/Schüler, um das mal zu etwas allgemeiner zu bennen, würde ich eher der Kategorie Markt zuschlagen.
Der Grund dafür ist, zumindest theoretisch mögliche, freiwilligkeit der Leistung. Ein Patient kann die behandelnde Person in aller Regel nicht beurteilen und in vielen Fällen nicht mal wirklich aussuchen. Ein Kind kann dies sowieso nicht.
Ein Student kann sich aber sehr wohl aussuchen, welche Hochschule die Besten Ergebnisse erziehlt (Zahl der Dokoranten, Anteil von erfolgreichen Absolventen, möglichst gute Vernetzung in der Nähe,…)
Etwas irritierend finde ich deine Ablehnung von Bewertungen. Sollte Feedback nicht Bestandteil von jeder Interaktion sein? Ich persönlich habe so meine Probleme mit sehr schlechten Lehrenden gehabt die, aus welchen Gründen auch immer, immer wieder auf Lernende losgelassen wurden.
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@Endolex:
Ich denke eben nicht, dass das Ganze von Dingen wie Zeit, Finanzen etc. abhängt – es geht dabei nicht um Luxusgüter. Auch ein Grundeinkommen kann in dem Zusammenhang sehr schön die Rolle der Drogen für alle einnehmen, ohne dass an Freiheit irgendetwas gewonnen wäre.
Und die regelnde Wirkung des Marktes beruht in meinen Augen auch im wesentlichen nicht darauf, dass es ein Käufermarkt ist, sondern auf dem Vorhandensein von Alternativen zum status quo.
Um es noch weiter abzuschwächen: Auf der Denkbarkeit von Alternativen und der Fähigkeit, diese in Angriff zu nehmen.
All die Beispiele, die AntjeSchrupp bringt, stammen ja auch nicht zufällig aus dem autoritären Bürgertum, welches sich gerne als alternativlos betrachtet: Der Arzt, die Mutter, der Professor.
Und beruhen, wie ich in einem von ihr gelöschten Post schrieb, auf der Vorstellung von autarken Zweier-Beziehungen, die sich nicht mit anderen vergleichen müssen, auch gar nicht verglichen werden können und die schon allein deshalb keine andere Struktur als eben die Überlegenheit des einen über den anderen kennen.
Die Anwesenheit einer Gesellschaft, in welche die Zweierbeziehung eingebettet ist, ändert aber die Natur derselben eben in meinen Augen so, dass Freiheit möglich wird.
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PS. Gehört zwar nicht hierhin – aber ich denke, die im Endeffekt freiheitliche Entwicklung z.B. in Europa hat nicht zuletzt mit dem Vorhandensein einer Vielzahl von gesellschaftlichen Alternativen dank der nationalstaatlichen Vereinzelung zu tun – ich beneide jedenfalls nicht die Menschen, die mal im Moloch „Europa“ aufwachsen müssen.
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@Lutz – Ja, der Übergang zwischen beidem ist sicherlich fließend. Aber es ist auch eine Sache der prinzipiellen Kategorien. Die Qualität einer Professorin z.B. nach „objektiven Kriterien“, die du aufzählst (Zahl der Dokoranten, Anteil von erfolgreichen Absolventen, möglichst gute Vernetzung in der Nähe,…) ist zum Beispiel eine, die für diese Art der Tätigkeit imho nicht sinnvoll ist. Ob etwas gelernt wird, hängt an der persönlichen Beziehung zwischen Lehrer und Student und ist wechselseitig, z.B. auch davon abhängig, was jemand lernen will. So kann jemand, der nach „allgemeinen Maßstäben“ „schlecht performt“ (wenige Doktoranden hat), trotzdem für mich und das, was ich speziell wissen oder lernen möchte, sehr gut sein. Entsprechend heikel ist auch das mit den Bewertungen. Ich habe ja geschrieben, dass man daraus sicherlich etwas ablesen kann, aber als generelles Instrument zur Qualitätssicherung nützen sie nichts. Ich finde, das zeigt sich auch jetzt schon in der Praxis, da verallgemeinerbare Bewertungskriterien meistens die Schaumschläger nach oben spülen oder die, die sich am besten vermarkten können.
Feedback ist übrigens was anderes. Das finde ich auch, dass das wichtig ist, aber Feedback findet ja zwischen den beiden Beteiligten statt, es ist gerade nicht verallgemeinerbar. Und übrigens ist „Feedback“ auch etwas, was schon kleine Kinder ihren Eltern geben können. Feedback ist etwas, das sehr gut auch in Beziehungen der Ungleichheit funktioniert!
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@Andreas: Sicher gibt es Alternativen, sicher kann ich ‚frei und mobil entscheiden‘, auf welche Uni oder zu welchem Arzt ich gehe – aber eben nur wenn diese Freiheit und Mobilität aber durch ein eher geringes Einkommen oder geringere Bildung eingeschränkt ist, ergeben sich automatisch Zustände des „Ausgeliefertseins“.
(Und dieses Ausgeliefertsein wäre ja vielleicht zu ertragen, wenn die geforderte ‚Moral‘ verbreitet wäre, welche aber unter aufgedrückten Marktbedingungen wie von Antje beschrieben nun mal schwer zu halten ist.)
Mal grundsätzlich: Das freie Marktmodell betrachtet jeden Menschen auf grundsätzlich Weise als fähig, sich ein Bild vom Markt zu machen, eine Einschätzung über günstige Investitionen zu treffen und das nötige Kapital zu besitzen, diese Investition zu treffen. Wir haben aber nun mal nicht alle die gleichen Startbedingungen, weder materiell noch im Geiste, weder natürlich noch gesellschaftlich. Wir werden unterschiedlich geboren und entsprechend privilegiert, diskriminiert, selektiert. Es ist sicher nicht vermessen, wenn ich jeden, der hier heute in der Lage ist, sich auf diesem Blog von Antje zu äußern, in punkto verfügbarer Zeit und erworbenen Geistreichtums als relativ privilegiert auf diesem unseren gesellschaftlichen „Markt“ betrachte. Und ja, ich würde es Luxusgüter nennen, nicht nur weltweit gesehen sondern auch in unserer schönen freien westlichen Welt.
Bezogen auf das eigentliche Thema: Die ökonomische Zwangslage von Ärzten als „Verkäufern“ scheint mir im Hinblick auf die Effizienz von Behandlungen inkompatibel mit der ökonomischen Zwangslage der Patienten als „Kunden“, und das gleiche lässt sich wohl von Bildungseinrichten / Betreuungsstätten etc. sagen). Ob ein Grundeinkommen daran ändern kann? Allein sicher nicht, aber es wäre ggf. ein Anfang, um ausgeglichenere Chancenverhältnisse zu ermöglichen.
(Den Bezug zum autoritären Bürgertum verstehe ich nicht ganz – dass die ‚Halbgötter in Weiß‘ überwunden sind, macht Antje meinem Empfinden nach sehr deutlich? Jetzt haben wir eben das Problem der „Medizinischen Unternehmer in Weiß“.)
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Du sprichst mir aus der Seele! Ich hab schon überlegt, ob ich nicht mal versuchen soll, einem Arzt unter vier Augen eine Pauschalsumme in Briefumschlag anzubieten, wenn er mich dafür „nach bestem Wissen und Gewissen“ behandelt – und nicht nach ökonomischen Kriterien.
Eigentlich ist es genau DAS, was die meisten Menschen vom Gesundheitssystem wollen – und es wurde einst in Gestalt der Krankenversicherung gesellschaftlich ja auch so organisiert. Dass mittlerweile nicht mehr helfen/heilen sondern Geschäft-machen im Vordergrund steht, ist eine Pervertierung des Systems, wie es mal gedacht war.
Jetzt teilen also die Beteiligten (Ärzte, Pharmaindustrie, Krankenhäuser, etc.) „den Kuchen unter sich auf“ – und ich muss zwangsweise zahlen, obwohl ich nicht das bekomme was ich wünsche und brauche. (Dafür müsste ich wohl zum Heilpraktiker, den ich mir zusätzlich zur KV nicht leisten kann und der ja auch nicht das ganze Spektrum abdeckt).
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@endolex:
„Sicher gibt es Alternativen, sicher kann ich ‘frei und mobil entscheiden’, auf welche Uni oder zu welchem Arzt ich gehe – aber eben nur wenn diese Freiheit und Mobilität aber durch ein eher geringes Einkommen oder geringere Bildung eingeschränkt ist, ergeben sich automatisch Zustände des “Ausgeliefertseins”.“
Nochmal, Du hebst ab auf das Vermögen des Einzelnen – er muss Einkommen haben, Bildung haben und vielleicht muss er gesund sein, stark sein usw. usf., ansonsten wäre er „ausgeliefert“, weil er nicht auf dem „Markt“ antreten könne. Was im Rahmen des Modells einer Zweier-Beziehung ja auch richtig wäre.
Ich dagegen pfeife auf den Markt, weil ich der Meinung bin, dass es eben nicht auf die Fähigkeit des Einzelnen ankommt, auf dem Markt als kompetenter Käufer aufzutreten.
Viel wichtiger ist in meinen Augen die Tatsache, dass „Beziehungen“ gesellschaftlich eingebettet sind, was zu einer ganz neuen Möglichkeit führt: Ich muss nicht aus eigener Kraft Alternativen erreichen können, sondern die Gesellschaft kann mir garantieren, dass ich Alternativen habe. Ganz ohne dass ich gebildet, reich bin, ein gewisses Alter habe, oder sonst irgendein Kriterium erfülle.
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Ich muss gestehen, dass ich meiner Krankenkasse mehr vertraue als meinen Ärzten. (Wobei ich meinem Zahnarzt sehr vertraue, allerdings erst nach Erfahrung.) Zettel mit Zusatzleistungen schaue ich mir gar nicht erst an.
Ein weiteres Beispiel für eine ungleiche Beziehung ist die zwischen PsychotherapeutIn und PatientIn. Da ist es noch schwieriger zu beurteilen, ob die Therapeutin einer gut tut oder nicht als im Verhältnis zur Ärztin, weil man ja nicht weiß, ob die eigenen schlechten Gefühle und das eigene Misstrauen nicht daher rühren, dass etwas mit einem selbst nicht stimmt.
Wie geht man mit dieser Ungleichheit um? Es gibt ja schon Ratgeber, in denen Tipps gegeben werden, wie man erkennt, dass der Arzt nicht vertrauenswürdig ist. Wie kann auf einer angemesseneren Grundlage entscheiden als einfach nur „fühlte mich nicht wohl“.
Ach ja, und dass Schüler nichts lernen, weil sie nichts lernen wollen, ist ein Phänomen, dass ich nicht gut kenne. Da gibt sich dann aber die zusätzliche Forderung: Der Lehrer oder die Lehrerin soll dafür sorgen, dass die Schüler lernen wollen. Bis zu einem gewissen Alter finde ich das sogar angemessen, aber eben nur bis zu einem bestimmten Alter.
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@Andreas: Ich bin nicht ganz sicher, was du mit ‚eingebetteten Zweierbeziehungen‘ meinst, und wie das die ‚freien Wahl von Alternativen‘ für Menschen ermöglicht, welche diese Alternativen mangels Investitionskapital nicht nutzen oder mangels Überblick nicht einmal sehen können. Kannst Du hierfür vielleicht ein Beispiel nennen?
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Dann wären wir bei einem System ohne Krankenversicherung oder anderes solidarisches Teilen der Folgen einer Erkrankung. Denn dies gibt es nicht ohne Moral Hazard Verhalten. Kurz: Ein Moral Hazard ist die Förderung leichtfertigen Verhaltens aufgrund der Abdeckungsgewissheit des resultierenden Schadensrisikos. Alle ökonomischen Bestrebungen im Gesundheitswesen versuchen, das Moral Hazard Verhalten einzuschränken, von der Praxisgebühr, über die Nichterstattung von bestimmten diagnostischen Leistungen, bis eben hin zum Fallpauschalensystem im Krankenhaus.
Daher ist die Frage der Moral im ärztlichen Handeln und in der Arzt-Patient-Beziehung eine Frage der medizinischen Ethik. Wie können begrenzte Ressourcen gerecht auf die Patienten verteilt werden? Jedoch wird gerade in Deutschland das Thema gerne umgangen, obwohl es eines gesellschaftlichen Grundkonsens bedarf, um eben nicht ökonomische Kriterien dies entscheiden zu lassen.
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Ich habe mich mal wieder sinnentstellend vertippt: Ich meinte im letzten Absatz: „ein Phänomen, das ich nur zu gut kenne.“
So viel ich weiß, ist immer noch Konsens, dass alles Notwendige von den Kassen bezahlt wird – nur über das, was notwendig ist, besteht kein Konsens. Und die PatientInnen sind diejenigen, die dies am schlechtesten beurteilen können.
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Medizinisch sinnvolle, aber vielleicht nicht hundertprozentig sichere Behandlungen wurden, so schilderte sie es, nicht vorgenommen aus Angst vor Schadensersatzansprüchen.
Ich habe neulich von einem Juristen, der öfter mit Ärzten zu tun hat, ein neues Wort gelernt: Defensivmedizin. Schadensersatzansprüche in der Medizin tatsächlich durchzusetzen, ist allerdings in Deutschland schwer, wenn nicht gerade das falsche Bein amputiert wurde oder sonst irgendwas Unvertuschbares schief ging. Ich denke, Ärzte überschätzen ihr eigenes Risiko massiv. Wäre interessant, wie das im Ausland ist. (German Angst?)
Was auch immer die Gründe sind – es ist manchmal echt ein Drama, ein sinnvolles Medikament zu bekommen, wenn die entsprechenden Laborwerte noch im Normalbereich liegen (Beispiel Schilddrüse, aber auch einige andere Hormone) – auch wenn klar ist, dass man damit nicht wirklich was kaputt machen kann. Das hat wohl damit zu tun, dass sich Ärzte sicher fühlen, wenn die Laborwerte formal korrekt sind, egal wie sich jemand damit fühlt. Und dann mal bloß nix ändern, könnte ja sonst was explodieren. Bei Ärzten kommt noch hinzu, dass in der Multiple-Choice-Ausbildung das Mitdenken nicht gefragt ist. Da kann mancher vielleicht nur noch auswendig gelernte Schemata abspulen und sich von allem bedroht fühlen, was da nicht reinpasst.
Ob es wohl auch eine Folge des Sicherheitsbedürfnisses ist, dass Ärzte nicht zugeben können, wenn sie sich irgendwelche Symptome nicht erklären können, und dann die Psyche verantwortlich machen? Oder sind das eher Eitelkeiten? Ich hatte mal für rätselhafte Bauchschmerzen die Diagnose „vegetative Dystonie“, inzwischen vermute ich, dass es eine chronische Borreliose war. Aber eine Internistin, die auf Magenspiegelungen spezialisiert ist, kennt halt nichts anderes als den Magen von innen.
BWL oder Moral ist vielleicht die falsche Frage. Wie wärs mit Verantwortung?
(Und Übertritt aufs Gymnasium und Studienwahl nicht nach Herkunft, sondern nach tatsächlichen Fähigkeiten. Weniger Dünkel wagen wäre mal ein Motto. Ein Opa, der Latein kann und Wert drauf legt, ist nämlich keine Qualifikation für irgendwas.)
@Susanna: Ich arbeite mich selbst in alle medizinischen Fragen ein, die mich betreffen, damit ich wichtige Entscheidungen selbst treffen kann. Und wenn der Aufwand überhand nimmt, schreibe ich anschließend einen Patientenratgeber 🙂
Ausnahmsweise ein Link dazu: http://schilddruesen-unterfunktion.de
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@Irene: Mach ich auch, und beschließe dann meistens, was ich nicht brauche. War zum Glück noch nie in einer Situation, dass ich etwas brauchte und es nicht bekam.
Was mir aber heute einfiel: Manchmal habe ich das Gefühl, die Ärzte verschreiben etwa, damit die Patienten das Gefühl haben, sie kümmern sich. Zum Beispiel als ich letztes Mal zum Arzt ging, um mich zu vergewissern, dass meine Erkältung, die mittlerweile drei Wochen dauerte, wirklich eine Erkältung war, verschrieb er mir ein pflanzliches Medikament ohne Nebenwirkungen, wie er betonte. Ich war schon glücklich, als er mir sagte, es sei wirklich nur eine Erkältung.
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@antje: Du schreibst: „Die Ungleichheit, die ich in dem Post hier meine, ist hingegen nicht eine von “ich habe dieses/du hast etwas anderes”, sondern eine von “mehr/weniger”. Ganz offensichtlich ist das ja beim Verhältnis Kind/Eltern: Das Kind hat nichts zum Eintauschen. Analog aber auch bei Kranke/Arzt oder Studierende/Prof. Daher muss diese Beziehung einer anderen Logik folgen als der des Marktes.“
Tut sie aber nicht! Ich bezahle den Arzt genau so wie den Elektriker (nur über ein Flatratesystem namens Krankenkasse).
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@ Susanna: Da hast du es mit dem pflanzlichen Mittel ja noch ganz gut getroffen.
Erinnert mich an einen Facharzt, bei dem ich nur klären wollte, ob die leichten, aber seltsamen Symptome eine ernste Ursache hatten. War anscheinend nicht der Fall. Nach der Untersuchung bot er mir ein Medikament an, das die Symptome dämpfen sollte, ich lehnte ab, weil ich ja nicht ernsthaft darunter litt. Irgendwann las ich mich in den Wirkstoff ein und fand Wirkung und wahrscheinliche Nebenwirkungen maßlos übertrieben für meine Beschwerden. Beim einem späteren Termin kamen wir noch mal kurz drauf zu sprechen, und da schmeichelte er mir, weil ich damals abgelehnt hatte („danach hab ich mir gedacht, das ist eine kluge Frau“)! Haha. Fand ich echt schräg, da half auch seine schöne Stimme nix. Er meinte, dass die Patienten ja meistens etwas wollten… Urban Legend vielleicht?
Eigentlich passen solche Verlegenheits-Verschreibungen ja nicht recht zur Budgetierung, außer es gibt Schmiergeld vom Hersteller („Anwendungsbeobachtung“).
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@endolex:
Na, ein simples Beispiel ist doch z.B. unser Ausbidungssystem – erstens könnes sich die wenigsten finanziell die Ausbildung leisten, die sie erhalten. Zweitens werden Dir die Wahlmöglichkeiten, die Dir in unserem Ausbildungssystem offenstehen, durch deren Vertreter auch aktiv nahe gebracht. Die Gesellschaft garantiert Dir halt bestimmte Möglichkeiten, unabhändig von Deinem Vermögen, Deinem Kenntnisstand usw. usf.
„Eingebettet Zweier-Beziehung“ hört sich etwas blöd an – aber wenn ich auf dieser Website von Beziehung gesprochen wird, dann steht da meistens die Vorstellung von privaten Beziehungen einer Person A zu anderen Personen B,C,… dahinter, die unabhängig von einander geführt werden und keinerlei öffentlichen Charakter besitzen. Und natürlich hat Person A dann das Problem, von denjenigen, die ihr überlegen sind, nicht unterdrückt zu werden, während sie gleichzeitig ihr unterlegenen Personen das Problem verschafft, sich behaupten zu müssen.
Wahrscheinlich kein Wunder, dass so ein seltsame „Gesellschaftsmodell“ ausgerechnet eine Frau entwirft – viele Frauen leben ja tatsächlich irgendwie so.
Jedenfalls meine ich, dass dieses Modell zu simpel ist – wenn ich eine Beziehung zu einer Person B habe, dann ist allein schon die Entscheidung, wer überlegen oder unterlegen ist, sehr offen, wenn sie vor dem Hintergrund gestellt wird, dass sich der Rest der Gesellschaft, also die Leute C,D,E … in meine Beziehung zu B aktiv einmischen und Partei ergreifen können. De facto bin ich nicht auf B angewiesen – C, D, E und alle anderen können entscheiden, mir Alternativen zur Beziehung zu B zu bieten.
Vielleicht sagt man besser, dass so ziemlich alle Beziehungen bei uns einen öffentlich-rechlichen Charakter haben?
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Das Problem mit den Ärzten sehe ich eigentlich eher als eines an, welches an den Versicherern liegt, die unabhängig von Ärzten und Kranken agieren und jeweils die falschen Interessen weiterleiten. Als Kranker will ich schnellstmöglich gesund werden, koste was es wolle. Als Azrt möchte ich schicht bei wenig Arbeit möglichst viel verdienen.
Aus beidem folgt eigentlich, dass das Gut, welches Ärzte verkaufen sollten, Gesundheit sein sollte, nicht Gesundung ( mit dem ganzen Wahnsinnsapparat, der dazu gehört ). Und es gibt auch ein paar Systeme, die so organisiert sind, dass Ärzte Bezahlung von ihren Kunden erhalten, solange diese Leute gesund sind, während die Bezahlung mit Krankheit eingestellt wird.
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@Andreas:
„werden Dir die Wahlmöglichkeiten, die Dir in unserem Ausbildungssystem offenstehen, durch deren Vertreter auch aktiv nahe gebracht. Die Gesellschaft garantiert Dir halt bestimmte Möglichkeiten, unabhändig von Deinem Vermögen, Deinem Kenntnisstand usw. usf.“
Schön wär’s, bzw. das wäre ja genau das, was ich vorher mit „Käufermarkt“ benannt habe, wenn sich all die schönen Alternativen mir regelrecht aufdrängen würden. Einfaches Gegenbeispiel: Kinder aus Nichtakademikerfamilien erhalten bei gleicher Leistung immer mit weniger Wahrscheinlichkeit eine Bildungsempfehlung für das Gymnasium. Und einen Arzt, der mir von sich aus alle möglichen Behandlungsalternativen aufzählt und anbietet (einschließlich anderer Ärzte!) muss ich erst noch treffen. Schulen, Kitas oder Universitäten schreiben mich eben nicht von selbst an oder werden mir von irgendwem direkt empfohlen.
„De facto bin ich nicht auf B angewiesen – C, D, E und alle anderen können entscheiden, mir Alternativen zur Beziehung zu B zu bieten.“
Das betrifft im Grunde den gleichen Sachverhalt. Es kann sich keine Person einfach aussuchen wen sie kennenlernt bzw. kennenzulernen imstande ist – auch hier greifen Privliegierungs-, Diskriminierungs-, Selektionsprozesse, und nicht jeder ist gleichermaßen in der Lage, Kontakte zu knüpfen und zu ’netzwerken‘, wie es so schön heißt.
Es ist in meinen Augen nicht möglich, in dieser Hinsicht die Mechanismen „der Gesellschaft an sich“ von denen eines bestimmten Teilbereiches (Gesundheitssystem) zu trennen und so zu erwarten, dass „die Gesellschaft“ ihre eigenen allgemeinen Probleme löst, die sich in diesem Teilbereich auf spezielle Weise äußern.
„Und es gibt auch ein paar Systeme, die so organisiert sind, dass Ärzte Bezahlung von ihren Kunden erhalten, solange diese Leute gesund sind, während die Bezahlung mit Krankheit eingestellt wird.“
Na, das hört sich interessant an. Wo gibt es dieses Systemn, und: Wer entscheidet über die Gesunderklärung eines Patienten?
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@endolex:
Zu letzterem: Ich weiss nicht, ob es aktuell solche Gesundheitssysteme gibt, aber ich habe mal, ich meine bei Fernand Braudel, gelesen, dass zumindest historische chinesische Gesundheitssystem ( die sicher nicht jedem zugänglich waren ) so organisiert waren. Sloterdijk hat das mal aufgegriffen und mit unserem Gesundheitssystem verglichen, wobei er ganz ähnlich Kritikpunkte gegenüber dem unseren hatte wie AntjeSchrupp oben.
Zum Rest: Niemand hat behauptet, dass Gesellschaft einen perfekten Schutz für den Einzelnen in jeder Beziehung bietet. Ob die Tasse halb voll oder halb leer ist, muss man, glaube ich auch nicht diskutieren. Klar, Akademikersprösslinge erhalten leichter Gymnasialempfehlungen. Andererseits wird bei uns kein Kind mehr von seinen Eltern arbeiten geschickt, ohne eine Schulausbildung genossen zu haben.
Ausserdem – bei einem Einwand wie „nicht alle haben die Fähigkeit, andere Kennenzulernen und da greifen diese und jene Prozesse“ frage ich mich, was ich eigentlich pragmatisch damit anfangen soll.Du sagst das ja wahrscheinlich nicht, damit wir jetzt gemeinsam den Mond anheulen … Dein Einwand ist doch nur eine Aufforderung, für bestimmte Menschen, zum Kontaktarme, neue Angebote zu schaffen, die auch die erreichen … also das Glas weiter zu füllen 😉 !
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@Andreas: Ich kann nicht mal so genau sagen, ob die Tasse nun halb voll oder halb leer ist – das einzige, woran ich nicht zweifle, ist, dass es noch jede Menge zu füllen gibt, sowohl im Gesundheitssystem als auch bei der Bildung. 🙂 Das stimmt mich in jedem Fall nicht pessimistisch, ich bin eher zuversichtlich, was die künftigen Möglichkeiten angeht.
Auch bei der von mir als privilegiert angesehenen Fähigkeit, die ‚richtigen‘ Leute kennenzulernen (und dass nicht alle Menschen darüber verfügen oder überhaupt die Chance erhalten, mit den ‚richtigen‘ Leuten ins Gespräch zu kommen) geht es mir nicht um ein allgemeines Jammern über die schlimmen Zustände – es ist nicht mehr als ein Einwand gegen deinen Einwand gegen Antjes Einwand gegen die ‚betriebswirtschaftliche Betrachtung‘ von Beziehungen mit einem starken Abhängigkeitsgefälle in unserem Gesundheitssystem, welchem ich nach wie vor zustimme. 🙂
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@endolex:
Ja, mein Einwand ist, dass man nicht darüber beklagen sollte, dass Ärzte „betriebswirtschaftlich“ denken, sondern viel eher, dass das Gesundheitssystem intransparent und alternativlos ist.
Übrigens schreibst Du ja ganz richtig selber „einen Arzt, der mir von sich aus alle möglichen Behandlungsalternativen aufzählt und anbietet (einschließlich anderer Ärzte!) muss ich erst noch treffen.“
Ich halte diesen Zustand nur eben nicht der Überlegenheit des Arztes über den Patienten geschuldet, sondern der Tatsache, dass Ärzte relativ konkurrenzlos dastehen. Als Privatpatient sieht das übrigens schon ein wenig anders aus, da kann ich z.B. durchaus meinen Arzt bitten, mir mehrere Behandlungsalternativen zu nennen, meine Kasse befragen, die Meinung von Fachleuten einholen etc.
Ausserdem verallgemeinert AntjeSchrupp das ja zu den Frage(n):
„Luisa Muraro hat einmal gesagt, die Probleme der Zukunft werden nicht von denen gelöst, die die schönsten Gleichheitskonzepte haben, sondern von denen, die Wege finden, wie man mit der Ungleichheit umgehen kann. Und sie hat Recht. Wie organisieren wir Beziehungen zwischen Ungleichen, die für unser Überleben notwendig sind, so, dass niemand zu Schaden kommt?“
Und ich kann nur sagen, dass ich weder die Fragestellung sonderlich orignell finde ( die Originalität verdankt sich eher einer derart kurz gedachten Interpretation der angeblich historischen „männlichen“ „Gleichheitskonzepte“, dass davor so ziemlich alles originell wirken muss;
noch bin ich der Meinung, dass wir keine Antworten auf dieses Problem der Ungleichheit hätten – die wichtigsten Beziehungen, die man eingehen kann/muss und die das Potential in sich bergen, dass der Gegenüber einen unterdrückt/missbraucht, sind heutzutage zumindest in unserer Gesellschaft sehr entschärft, und zwar eben dadurch, dass die Gesellschaft sich einmischt und eine Vorstellung davon hat, was sie nicht zulassen will und welche alternativen Ausgestaltungen sie zu solchen Beziehungen anbieten kann ( Gatte-Gattin, Eltern-Kind, Arbeitnehmer-Arbeitgeber, Kirche-Staat usw. usf. ).
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@endolex:
Übrigens überzeugt mich auch die Lösung, die AntjeSchrupp selber anbietet, nämlich den Rückgriff auf (vermittelte) weibliche Autorität, nicht sonderlich – überzeugt die Dich?
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@Andreas:
„Ich halte diesen Zustand nur eben nicht der Überlegenheit des Arztes über den Patienten geschuldet, sondern der Tatsache, dass Ärzte relativ konkurrenzlos dastehen.“
Für mich ergibt sich die Überlegenheit des Arztes ja gerade aus seinem konkurrenzlosen Dastehen, welches nur durch den (sehr priviliegierten!) Status als Privatpatient ein wenig „entschärft“ wird. 🙂
Zur Originalität der verallgemeinerten Fragestellung über Ungleichheitskonzepte kann ich jetzt nichts sagen, da fehlt mir ein bißchen das Hintergrundwissen. Aber ich glaube zumindest, dass weder eine komplette „Gleichmacherei“ noch ein ‚komplettes ungleich belassen und moralisches Managen‘ befriedigende Antworten geben können. Wie so oft ist also aus meiner Sicht das Gehen zweier Wege gefragt:
1) Ungleichheiten (immer im Sinne von Benachteiligungen) in der Gesellschaft dort so weit wie möglich abbauen, wo sie menschengemacht sind
2) nicht oder nicht sinnvoll zu verändernde Ungleichheiten auf moralische Weise managen
Angewendet auf das Ärzte-Patienten-Problem wäre also in der Tat einerseits ein weniger ‚durchökonomisiertes‘, dafür patienten- und ärztegerechteres Versicherungsmodell eine gute Idee – gerne zum Beispiel mit dem von dir erwähnten Ansatz der „Gesundversicherung“. Das würde die Situation der Patienten möglicherweise verbessern, ja – und ich finde in Antjes Text da auch keinen Widerspruch.
Aber: Zu ‚Gleichen‘ macht sie das mit Ärzten dann trotzdem nicht. Noch immer trägt der jeweilige Arzt, selbst wenn er „Konkurrenz“ hätte im neuen System die Verantwortung für den Patienten, und auch auf dieser Ebene müsste dann angesetzt. Noch immer wäre es kein ‚Marktmodell‘, wie es eben leider vielen vorschwebt, die eher gestern als heute sämtliche sozialen Sicherungssysteme abgeschafft sähen, weil ja ‚jeder seines Glückes Schmied‘ sei, und „wer sich nur anstrengt, schafft alles aus eigener Kraft“, etc. etc. 😉
Und ja, speziell zum diesen Punkt finde ich das Konzept von ‚weiblicher Autorität‘ wie bei Antje verlinkt zu lesen ziemlich einleuchtend und nachdenkenswert. Um hier dann doch mal weiter auszuholen:
Diese Autorität befindet sich meinem Empfinden nach ein gutes Stück abseits der üblichen Skala zwischen den Extremwelten „Diktatur = Erziehen zur Unmündigkeit“ und „liberalistischem Laissez-faire – wer sich durchschlägt, gewinnt, und sie sich-Durchschlagenden festigen ihre Privilegien“. Ich sehe den Begriff dieser Autorität nicht nur als sinnvoll für Zweierbeziehungen aller Art sondern für einen generellen menschlichen Umgang. Und ab diesem Punkt verschwimmen für mich dann auch die von Antje gesehenen Unterschiede zur Solidarität, auch wenn es nach wie vor wichtige Abgrenzungen gibt: Solidarität bedeutet für mich eine grundsätzliche Verpflichtung zu einem gewissen Zusammenhalt – und weibliche Autorität widerspricht nach meinem Verständnis diesem Begriff gar nicht, sondern fügt vor allem die kritisierende Komponente hinzu. Wenn wir Kritik an unserem Denken, Äußern, Handeln auch als solidarisch äußern und begreifen können, als ein ‚gegenseitiges Entlausen‘ statt als einen von irgendeinem gesellschaftlichem Wettbewerb motivierten persönlichen Angriff, dann ist in vielen Bereichen menschlichen Lebens möglicherweise ein effizienteres, ’schöneres‘ Zusammenwirken möglich. Die „harten Kämpfe“ würde ich als früherer alter Streithahn gar nicht unbedingt missen wollen, aber dafür gibt es dann vielleicht neue Sportarten statt diese Impulse in Diskussionen auszuleben, welche Inhalte produzieren sollen. 🙂
Zurück zum Thema: Speziell für einen Arzt könnte die weibliche Autorität z.B. einfach schon darin bestehen, dem patientenseitigen Interesse für den medizinischen Sachverhalt zu begegnen (oder es überhaupt erst mal zu wecken), Informationen bereitzustellen, Empfehlungen zu geben aber eben auch eindrücklich vor Fehlverhalten zu warnen – kurzum, dem Begehren des Patienten nach ‚ich will, dass es mir besser geht‘ mit einem ‚wir haben hier wohl den Befund sowieso, x und y ist als Behandlung möglich, a und b bei Ihnen leider nicht‘ auf aufrichtige Weise zu begegnen. Mein Hausarzt beispielsweise ist gut in all diesen Dingen, soweit er das einem Kassenpatienten gegenüber im zeitlichen Rahmen sein kann – aber nach dem, was ich immer so höre und lese ist das leider ein Ausnahmefall und wird durch die bereits beschriebene Versicherungsform eben unwahrscheinlicher gemacht. Wie von Antje bereits beschrieben stimmt ja froh, dass es im gegenwärtigen System überhaupt noch so viele Pfleger und Ärzte gibt, die sich lieber moralisch als wirtschaftlich sinnvoll verhalten.
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“ Die Ökonomisierung aller Lebensbereiche bis hin zur Familie, die Sortierung von Menschen nach Nützlichkeit, wird ja wesentlich durch die Unterstützung eines autoritären Kapitalismus durch Eliten vorangetrieben“ – zitiert aus: http://www.fr-online.de/politik/konfliktforscher-eliten-sind-teil-des-problems,1472596,16292364.html
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@Endolux:
Deiner Argumentation kann ich nun nicht ganz folgen – erstens sehe ich nicht, welche neuen Probleme dadurch entstehen sollten, dass ein Arzt Verantwortung für den Patienten trägt?
Ein Autohersteller trägt ebenso Verantwortung für die Autofahrer seiner Marke und wir haben in den letzten Jahrzehnten erlebt, dass die Konkurrenz innerhalb eines rein marktwirtschaftlichen Systems immer sicherere Autos hervorgebracht hat, und dies keineswegs beschränkt auf Luxusklassen.
Zweitens sehe ich nicht, dass ein marktwirtschaftliches Modell einem Modell mit „sozialer Sicherung“ entgegenstehen müßte – viele, vor allem linke, Leute, meinen zwar, dem wäre so, und verwechseln dann oft auch noch „soziale Sicherung“ mit „Versicherung“. Aber es hindert uns ja nichts, uns zu „versichern“, Leuten, die sich nicht selbständig versichern können, eine soziale Absicherung durch Umverteilung zu verschaffen, und ausserdem Ärzte um Patienten konkurrieren zu lassen. Da ist überhaupt kein Widerspruch …
Und drittens finde ich auch weder, dass betriebswirtschaftlich sinnvolles Verhalten sozusagen automatisch konträr zu moralischen Verhalten wäre, noch finde ich wie AntjeSchrupp, dass man amoralisches Verhalten mit dem Hinweis, das wäre ja betriebswirtschaftliches und ausserdem verlangtes Verhalten entschuldigen kann. Wenn ein Arzt mich wissentlich schädigt, ist es mir ziemlich egal, ob er dadurch viel Geld verdient oder meiner Krankenkasse erspart.
Allerdings ist die Tatsache, dass wirtschaftliches und moralisches Verhalten auseinanderklaffen ein deutlicher Hinweis darauf, dass offenbar nicht das Liefern des Gutes belohnt wird, welches die Kunden eigentlich benötigen..
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Hallo Antje!
„Augenfällige Beispiele sind etwa die ganzen von den Krankenkassen nicht bezahlten ärztlichen Zusatzleistungen: Wie soll eine Patientin beurteilen, welche davon sinnvoll sind oder nicht? Wenn sie der Ärztin nicht glauben kann, weil diese ein ökonomisches Interesse hat? Entweder hat sie genug Geld, einfach alles „einzukaufen“, oder sie ist gebildet genug, ihr vermutlich knappes Budget möglichst effektiv einzusetzen. Verloren haben diejenigen, die wenig Geld und wenig Bildung haben, denn sie werden ihr ohnehin geringes persönliches „Gesundheitsbudget“ am ehesten für unsinnige Untersuchungen verschwenden. Die Verbetriebswirtschaftlichung beschädigt hier ganz direkt das Autoritäts- und Vertrauensverhältnis.“
Da gebe ich dir völlig Recht!
Sieh dir das hier mal an, falls du das nicht schon im „Spiegel“ gelesen hast!
http://blog.yolana.de/2012/05/14/stammzellenfund-in-menstruationsblut/
Auch hier wird das Autoritäts- und Vertrauensverhältnis aus ökonomischen Gründen ausgenutzt, und ich habe ebenso wie du die Vermutung, dass gerade Leute, die wenig Geld und wenig Bildung haben, sich darauf einlassen würden/werden.
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