Debatten vor dem Facebook-Grab gerettet!

Das Schöne an diesem Blog ist ja, dass man auch nach Jahren noch nachlesen kann, was mal diskutiert worden ist. Allerdings gibt es auch anderswo schöne Sachen, zum Beispiel auf Facebook, wo man mal eben schnell was reinschreiben kann, was durch den Kopf geht, und manchmal gibt es dann direkt interessante Debatten mit vielerlei interessantem Input von unterschiedlichen Seiten. Das alles findet man aber nicht mehr wieder, weil Posts bei Facebook die Timeline runterrutschen und dann irgendwann weg sind.

Um das eine Schöne mit dem anderen Schönen zu verbinden, dachte ich mir, dass ich jetzt hier hin und wieder einfach ein paar Links zu solchen Sachen posten könnte. Make Facebook googlebar! (Es sind alles Posts, die auf Facebook öffentlich stehen, die man also auch lesen kann, wenn man dort keinen Account hat – glaube ich jedenfalls).

Bedingungsloses Grundeinkommen: Meine Kritik an Alexandra Borchardts Text gegen das Grundeinkommen, bei dem sie ganz zurecht auf wichtige Schwachpunkte der Pro-BGE-Argumentation hinweist, dabei aber nicht erwähnt (oder nicht weiß), dass das auch innerhalb der BGE-Bewegung schon lange diskutiert wird (Link)

Adblockerwarnung der SZ: Wenn man auf Seiten der SZ klickt, poppt neuerdings eine Aufforderung auf, den Adblocker auszuschalten. Bei mir funktioniert das nur abschreckend, offenbar bei anderen aus. Eine Diskussion, in deren Verlauf es auch zu praktischen Tipps kam, zum Beispiel bezüglich des Umgangs mit Adblockern oder dass Google schon dabei ist, was Besseres zu erfinden (später jammern die Verlage dann wieder, wenn Google das ganze Geld verdient). (Link)

Rente, Grundsicherung, Ausland: Seit 2017 kriegen Rentner_innen, die Grundsicherung beziehen, diese gekürzt, wenn sie sich länger als vier Wochen im Ausland aufhalten. Ich finde das spontan blöd, aber nicht alle und es ist letztlich auch noch gar nicht genau klar, wie das Ganze umgesetzt werden soll und wird. (Link)

Singles, Care, Gesundheit: Wer sorgt für Singles, wenn sie krank sind? Dort hatte ich einen Text „gepiqt“, der dann zu einer Debatte über die Bedeutung von Gesundheit führte. Ist es denn wirklich wahr, dass ohne Gesundheit alles nichts ist? (Link)

Warum Moral im Gesundheitssystem nicht hilft

© effe45 – Fotolia.com

Heute stolperte ich über einen Artikel, in dem beklagt wird, dass offenbar viele Operationen heute eher aus betriebswirtschaftlichen denn aus medizinischen Gründen durchgeführt werden: Sie rechnen sich für das Krankenhaus. Moralisch wird dann in dem Artikel noch auf die bösen Ärzte und Krankenhausleitungen geschimpft.

Ich finde sowas immer ein bisschen daneben, denn man kann politische Fragen nicht mit moralischen Kategorien lösen. Wir haben in den vergangenen Jahrzehnten Rahmenbedingungen geschaffen, die konsequent von den im „Gesundheitsbetrieb“ Tätigen betriebswirtschaftliches Verhalten einfordern – also warum sich nun wundern, wenn sie sich auch tatsächlich so verhalten?

Schon vor vielen Jahren hat mir eine befreundete Krankenschwester von dieser Entwicklung erzählt: Zuerst sei die „medizinische Indikation“ (Behandlungen werden aus medizinischen Gründen angeordnet) durch eine „juristische Indikation“ abgelöst worden (Behandlungen werden angeordnet vor dem Hintergrund, ob Patientinnen Regressforderungen stellen können) – was bereits eine Folge der „Verrechtlichung“ der Beziehung Ärztin/Patient war. Medizinisch sinnvolle, aber vielleicht nicht hundertprozentig sichere Behandlungen wurden, so schilderte sie es, nicht vorgenommen aus Angst vor Schadensersatzansprüchen. Und heute würde eben mehr und mehr die „ökonomische Indikation“ Oberhand gewinnen, Behandlungen also danach angeordnet, ob man damit Gewinn machen kann, ob sie sich „rechnen“ oder nicht.

Aus diesen Gründen ist die medizinische Versorgung der Menschen sehr viel teurer und sehr viel schlechter als sie aufgrund der vorhandenen Ressourcen sein müsste. Was aber wäre die Lösung?

Ganz sicher keine Lösung ist es, darauf zu setzen, dass sich die Beteiligten aufgrund ihrer „Moral“ (oder ihres ärztlichen Ethos) gegen die Rahmenbedingungen stellen, dass sie also für die „gute Sache“ das medizinisch Richtige tun, auch auf die Gefahr hin, Ärger mit der Krankenhausleitung bekommen oder weniger zu Geld verdienen.

Ich will gar nicht ausschließen, dass es solche moralisch handelnden Ärztinnen oder Krankenpfleger gibt, wahrscheinlich sogar mehr als wir glauben. Dass unser in sich komplett unsinniges „Gesundheitssystem“ noch nicht zusammengekracht ist, liegt vermutlich genau daran: dass sehr viele dort Beschäftigte sich gerade nicht seiner Logik unterwerfen, sondern in der Tat andere – moralische – Maßstäbe anlegen.

Es war ja von Anfang an das Prinzip des Kapitalismus, darauf zu bauen, dass die Hälfte der Menschen (historisch: die Frauen) sich gerade nicht kapitalistisch verhalten, sondern „selbstlos“ für andere (Mann und Kinder) sorgen – nachzulesen ist das schon in Hegels Rechtsphilosophie und feministisch analysiert dann von Carol Pateman in ihrer Studie „Der Geschlechtervertrag“.

Der Geschlechtervertrag ist inzwischen von Seiten der Frauen aufgekündigt worden. Deshalb ist es heute notwendig, strukturell andere Rahmenbedingungen zu schaffen, in denen die Fürsorgearbeit sichergestellt ist, ohne auf die Gratisarbeit von „selbstlosen“ Ehefrauen und Müttern zu spekulieren. Und analog wäre es auch notwendig, das Gesundheitssystem neu zu organisieren, sodass seine Rahmenbedingungen den Erfordernissen dessen, worum es dort geht, angemessen sind und sich nicht auf die „Selbstlosigkeit“ des medizinischen Personals verlassen.

Meine These ist Folgende: Die „Verbetriebswirtschaftlichung“ von gesellschaftlichen Beziehungen und Arbeitsbereichen hat überall da nicht funktioniert (oder nur mit sehr, sehr negativen Begleiterscheinungen), wo es sich im Kern um Beziehungen der Ungleichheit handelt. Neben der Familie (Beziehung Erwachsene – Kinder) und der Medizin (Beziehung Arzt – Patient) ist das vor allem auch die Bildung (Beziehung Lehrer/Professorin – Schüler/Studentin).

Der „Markt“ geht nämlich grundsätzlich davon aus, dass die Beziehungen, die hier zu ordnen sind, Beziehungen unter Gleichen sind. Deshalb greift hier auch das Ordnungssystem „gleiche Rechte“ oder Berechnungen wie „Betriebswirtschaft“ – oder es würde zumindest greifen, wenn es denn wirklich angewendet würde. Ein leistungsunabhängiges Grundeinkommen wäre zum Beispiel eine Möglichkeit, mehr „Gleichheit“ in den Zugangsbedingungen zum Markt herzustellen.

Bei Beziehungen der Ungleichheit funktioniert dieser ganze Denkansatz aber schon von der Struktur her nicht: Ärztin und Patientin, Mutter und Kind, Professor und Student sind nicht nur faktisch (also quasi zufällig) ungleich, wie es bei zwei „Marktteilnehmern“ der Fall ist, sondern ihre Beziehung existiert überhaupt nur auf der Grundlage ihrer Ungleichheit. Professorin, Arzt, Mutter wird man nur, weil man im Vergleich zum Gegenüber – Student, Patientin, Kind – ein „Mehr“ hat, weil man mehr weiß, mehr kann.

Es ist deshalb prinzipiell Quatsch, ihr Verhältnis als das einer „Dienstleistung“ (also unter Marktlogik) zu beschreiben, und es ist deshalb auch prinzipiell Quatsch, die auf Märkten sinnvollen Regularien (Betriebswirtschaft) auf diese Beziehungen anzuwenden.

Augenfällige Beispiele sind etwa die ganzen von den Krankenkassen nicht bezahlten ärztlichen Zusatzleistungen: Wie soll eine Patientin beurteilen, welche davon sinnvoll sind oder nicht? Wenn sie der Ärztin nicht glauben kann, weil diese ein ökonomisches Interesse hat? Entweder hat sie genug Geld, einfach alles „einzukaufen“, oder sie ist gebildet genug, ihr vermutlich knappes Budget möglichst effektiv einzusetzen. Verloren haben diejenigen, die wenig Geld und wenig Bildung haben, denn sie werden ihr ohnehin geringes persönliches „Gesundheitsbudget“ am ehesten für unsinnige Untersuchungen verschwenden. Die Verbetriebswirtschaftlichung beschädigt hier ganz direkt das Autoritäts- und Vertrauensverhältnis.

Auch Beurteilungen der „Dienstleistungsqualität“ (im Sinne von: Patientinnen bewerten ihre Ärzte, Studenten ihre Profs) sind zwiespältig. Sicher kann man einiges daraus erfahren, aber die Gefahr ist groß, dass öfter mal schlechte Noten gegeben werden, weil das Urteil der jeweiligen Autoritätsperson nicht gefällt. Also wenn die Professorin für eine schlechte Arbeit eben auch eine schlechte Note erteilt – aber genau dies ist  nun mal ihr Job. Autoritätsbeziehungen sind gerade davon gekennzeichnet, dass man auf das Urteil einer anderen Person, die „mehr“ weiß, vertraut. Und zwar gerade auch dann, wenn es einem nicht gefällt.

Das alte Ordnungsprinzip solcher Beziehungen der Ungleichheit war patriarchal: Der Vater als strukturierendes „Oberhaupt“ der Familie, der Arzt als „Halbgott in Weiß“, der Professor als Hüter des kodifizierten Wissens. Dieses Ordnungsprinzip gilt heute zum Glück nicht mehr. Aber damit ist das Problem eben – wie beim Ende des Patriarchats generell – leider nicht gelöst, sondern die Schwierigkeiten, die Unordnung, das Kuddelmuddel treten erst umso deutlicher hervor.

Luisa Muraro hat einmal gesagt, die Probleme der Zukunft werden nicht von denen gelöst, die die schönsten Gleichheitskonzepte haben, sondern von denen, die Wege finden, wie man mit der Ungleichheit umgehen kann. Und sie hat Recht. Wie organisieren wir Beziehungen zwischen Ungleichen, die für unser Überleben notwendig sind, so, dass niemand zu Schaden kommt?

Wie können wir Autorität postpatriarchal denken?

Das Ärgernis der Globuli

Wirken sie oder wirken sie nicht? Das ist hier nicht die Frage.

Erstmal vorneweg: Ich habe keine große Meinung zur Homöopathie, ich kenne mich auch mit Medizin nicht aus, und was ich mit diesem Blogpost ganz sicher nicht will, das ist einen Beitrag zur Wirksamkeit oder Unwirksamkeit der kleinen weißen Kügelchen abliefern.

Als jetzt die Diskussionen über den Vorschlag von SPD-Gesundheitsmann Karl Lauterbach losging, den gesetzlichen Krankenkassen zu verbieten, homöopathische Mittel zu bezahlen, hatte ich bloß in aller Unschuld getwittert, dass ich ja auch nicht an Homöopathie glaube, aber seit ich die Kügelchen esse, praktisch nicht mehr erkältet gewesen sei. Was stimmt. Ich habe vor einigen Jahren bei einer Freundin so ein kleines Selbermach-Büchlein gefunden, das mal unverbindlich ausprobiert, und tatsächlich funktioniert bei mir und in diesem Fall Nux Vomica hervorragend.

Ich gebe zu, das beweist nichts, vielleicht ist es bloß der Placebo-Effekt, vielleicht ist es reiner Zufall (beide Vermutungen wurden mehrfach und vehement in meiner Timeline geäußert). Ist mir, ehrlich gesagt, ziemlich egal, solange es funktioniert.

Was mich ins Grübeln brachte, das waren die Begründungen, die für die heftigen Abwehr-Reaktionen angeführt wurden. Und zwar grüble ich weniger aus medizinischen oder praktisch-politischen Gründen (ich wusste bisher gar nicht, dass man sich die Kügelchen von der Krankenkasse bezahlen lassen kann, sie kosten ja eh nicht viel und ich habe sie bisher immer selber gekauft). Sondern vielmehr aus philosophischen Gründen.

Denn hinter der Kritik an der Homöopathie stehen zwei Vorannahmen, die ich so nicht teile.

Erstens: Ein Medikament wirkt nur, wenn sich wissenschaftlich nachweisen lässt, warum.

Zweitens: Die Wirksamkeit eines Medikamentes kann nur als bewiesen gelten, wenn es immer und überall wirkt.

Beides überzeugt mich nicht. Und zwar auf logischer Ebene – wie gesagt, inwiefern sich diese auf die Homöopathie anwenden lässt, weiß ich nicht und ist hier auch nicht mein Thema.

Mir erscheint es aber sehr logisch, die Möglichkeit zumindest zuzugestehen, dass irgendeine Maßnahme ein Problem lösen kann, auch wenn sich nicht wissenschaftlich nachweisen lässt, warum das so ist. Wissen wir alles? Nein. Vielleicht sind die Dinge zu komplex. Vielleicht sind wir zu dumm. Soll es ja geben.

Ebenso logisch erscheint mir, dass – gerade im Fall von Krankheiten, aber das Prinzip ist auch auf andere Themen anwendbar – eine Behandlung bei manchen Menschen anschlägt, bei anderen aber nicht, in manchen Fällen wirkt, in anderen aber nicht. Eigentlich ist das ja auch in der Schulmedizin längst bekannt. Zumindest weiß ich, dass inzwischen bewusst ist, dass Frauen auf bestimmte Medikamente anders reagieren als Männer, Kinder anders als Erwachsene und so weiter. Im Prinzip ließe sich das wohl bis auf die individuelle Ebene herunterbrechen, die Unterschiede zwischen den Leuten und erst recht zwischen den vielen Verfassungen, in denen sie sich gerade befinden, sind vielfältige.

Mir scheint diese Vorstellung, dass Wahrheit gleichbedeutend mit Allgemeingültigkeit ist, und dass Lösungen nur real sind, wenn sie immer und überall gelten, einer der grundlegenden Denkfehler unserer Kultur zu sein. Anstatt von der Wirklichkeit auszugehen, wie wir sie vorfinden, und im Umgang mit ihr Erfahrungen zu sammeln, versuchen wir, abstrakte Regeln und Gesetze auf konkrete Situationen anzuwenden – notfalls mit Gewalt. Und anstatt bei einem realen Problem eine pragmatische Lösung zu suchen, lassen wir das lieber sein, sobald uns theoretisch irgend eine andere Situation einfällt, in der das möglicherweise nicht funktionieren würde. (Dass ein solches Vorgehen zu schlechten Ergebnissen führt, hat – in einem ganz anderen Kontext – Elinor Ostrom untersucht. Ganz wissenschaftlich übrigens.)

Ich gebe zu, eine solche differenzierte Herangehensweise ist schwieriger in der Handhabung. Es ist dann alles nicht so hieb- und stichfest. Es gibt Spielräume und Unklarheiten. Aber wenn die Realität doch nun mal so ist? Komplex? Nicht so ohne weiteres auf einen Nenner zu bringen?

Das ist jetzt übrigens kein Plädoyer dafür, auf allgemeingültige Regeln generell zu verzichten (wie etwa: Was bezahlen die Krankenkassen und was nicht). Aus rein pragmatischen Gründen brauchen wir das. Nicht jeder Einzelfall kann jedesmal bei allem neu entschieden werden. Und möglicherweise spricht pragmatisch gesehen einiges dafür, die Kosten von Homöopathie nicht auf die Allgemeinheit zu übertragen – wie gesagt, das kann ich nicht beurteilen.

Worauf es mir ankommt ist, welche Begründungen dafür angegeben werden. Und Begründungen wie „Die Wirksamkeit ist wissenschaftlich nicht nachweisbar“ oder „Es gibt Fälle, in denen es nachweislich nicht nützt“ sind keine, die mich überzeugen. Überzeugen würde mich vielleicht: „Wir sind leider nicht in der Lage, die ganze Komplexität des Themas zu durchdringen. Aber aus diesen und jenen Gründen haben wir uns jetzt mal auf diese Regelung geeinigt. Sie ist sicher fragwürdig, aber das Beste, was uns momentan einfällt.“

Nachtrag:

Gerade werde ich drauf hingewiesen, dass die von mir genannten Annahmen so nicht gelten würden:
Bei Punkt 1 müsse nur die reine Wirksamkeit nachgewiesen werden, nicht das warum. Und Punkt 2 würde niemand verlangen. Juhuu, da ist die Wissenschaft zum Glück wohl schon weiter als die Alltagsdiskussionen. Dort werden beide Punkte nämlich so diskutiert, wie hier beschrieben. Denn das Argument „Die Wirkstoffe wurden so oft verdünnt, dass nix mehr drin ist“ läuft genau auf Punkt 1 hinaus – auf das Warum. Und der Einwand „Ich kenne X Fälle, in denen Homöopathie nichts genutzt hat“, ist Punkt 2.


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